Kandidaten met een migratieachtergrond worden minder snel toegelaten tot medische studies dan kandidaten zonder migratieachtergrond, zo blijkt uit onderzoek van Lianne Mulder, promovenda aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Sinds het lotingsysteem is afgeschaft en universiteiten decentrale selectie toepassen, blijkt de diversiteit onder studenten van medische opleidingen te zijn afgenomen. Onderzoekers van KIS herkennen deze ontwikkeling.
Lianne Mulder had binnen haar promotie behoefte aan meer kwantitatief onderzoek, naar aanleiding van de kwalitatieve resultaten uit een interviewstudie met 26 scholieren met verschillende achtergronden die een medische studie willen doen. Daaruit kwamen al opvallende resultaten. ‘Uit de interviews bleek de belangrijkste facilitator in het maken van de keuze voor de medische studie, een sociaal netwerk in de medische sector te zijn’, vertelt Mulder. ‘Dit netwerk was ook belangrijk in het goed voorbereiden op de selectieprocedure. Dan gaat het bijvoorbeeld om een ouder of broer/zus, of een vriendin die al een medische studie had gedaan of nog studeerde. De kennis die mensen kunnen delen, alle inside informatie en de verhalen over werken in de gezondheidszorg bleken belangrijk om de interesse te stimuleren.’
Vervolgens bleek een medisch netwerk essentieel om die dingen te doen waardoor studenten in de selectieprocedure een hogere kans maken. ‘Vrijwel alle kinderen van ouders met een medisch beroep konden vrijwilligerswerk, meeloopdagen of snuffelstages regelen in een ziekenhuis of zorginstelling, dankzij de contacten van hun ouders. Zodat ze naast school al kennis konden opdoen, maar deze activiteiten voor sommige selectieprocedures ook op hun cv konden zetten. Dat bleek een soort opwaartse spiraal: meer ervaring, meer motivatie en daardoor weer meer ervaring en meer motivatie.’ Terwijl scholieren die zo’n netwerk niet hadden, er met een sollicitatiebrief voor een stage of baantje in de zorg nauwelijks tussen kwamen. ‘Daarmee is de startpositie al ongelijk.’
Kansenongelijkheid voortzetten
Ook informele zaken spelen een rol. Mulder: ‘Als je ouders al in een medisch beroep werken, hebben ze wellicht een abonnement op een medisch vakblad. Dat ligt dan op tafel. Daarmee kunnen die kinderen zich al vroeg inlezen. Dit geldt natuurlijk voor allerlei beroepen. Maar als je vervolgens een selectieprocedure hebt, waarbij dat verschil nog kan leiden tot extra voordeel of nadeel, dan zet je die kansenongelijkheid die daarvoor al is ontstaan voort.’ De kansen komen nu meer terecht bij de mensen die al duidelijk meer kansen hadden in de route naar de universiteit. ‘Dat is natuurlijk zorgwekkend, en niet alleen in de discussie over kansengelijkheid. Er is een berg aan wetenschappelijk onderzoek dat bewijst dat hoe representatiever jouw populatie aan artsen en andere zorgprofessionals is, hoe beter de zorg.’
Meer diversiteit verbetert kwaliteit zorg
Hans Bellaart, onderzoeker bij KIS, bevestigt die bevindingen. ‘Uit onderzoek blijkt dat divers samengestelde zorgteams meerwaarde hebben, en dat de kwaliteit van de zorg verbetert, mits ze goed gemanaged worden.’ Artsen met verschillende achtergronden brengen verschillende perspectieven mee en daarmee wordt de kwaliteit van zorg verbeterd. In de relatie met patiënten is cultuur-sensitieve communicatie van belang. ‘Bijvoorbeeld in gesprekken over orgaandonatie, het brengen van slecht nieuws. Bij mensen met een migratieachtergrond in een ziekenhuis zie je vaak veel bezoek, ze brengen eigen eten mee. De meerwaarde van een divers team is dat je het hier met elkaar over hebt. Het is fijn dat er artsen zijn die de leefwereld van verschillende migrantengroepen kennen: de taal, de geschiedenis, de cultuurverschillen. Herkenbaarheid van het zorgteam vergroot het vertrouwen voor patiënten. Dat zijn redenen om te streven naar meer diverse zorgteams. Maar net zo belangrijk is dat alle studenten gelijke kansen krijgen om arts te worden.’
Pilotproject met CBS-gegevens
Mulder en haar team wilden onderzoeken of wat zij zagen in hun kwalitatieve onderzoek, ook gereflecteerd werd in de cijfers en statistieken. Kwantitatief onderzoek met grootschalige datasets kon inzicht geven in óf er een probleem was op het gebied van kansenongelijkheid, en zo ja, hoe groot dit probleem is – en op basis van welke achtergrondkenmerken van kandidaten. ‘Als je naar een studentenpopulatie wilt gaan die representatief is voor de bevolking, dan moet je ook de harde cijfers hebben over die bevolking, en hoe het gesteld is met de huidige representativiteit, om te zien wat het streefcijfer wordt. Daarom hebben we dit onderzoek met CBS-gegevens uitgevoerd.’
Het was de eerste keer dat het mogelijk werd voor een onderzoeker in Nederland om onderzoek te doen met Studielink aanmelddata. Voorheen was dat onmogelijk wegens de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). ‘Ik heb zelf de route bedacht om het via het CBS te doen. Studielink leverde de gegevens van de kandidatenpool voor geneeskunde, klinische technologie, tandheelkunde en farmacie aan het CBS, die de data vervolgens anonimiseerde. Dit was een soort pilotproject. We hebben drie leeftijdscohorten gemaakt van alle zestienjarigen op 1 oktober 2008, 2012 en 2015. Vervolgens keken we wie vwo deed met een natuurprofiel, omdat je daarmee in theorie toelaatbaar bent tot zo’n medische opleiding. Daarna keken we welke scholieren van deze groep zich kandidaat hadden gesteld voor zo’n medische opleiding. Tot slot keken we of ze geregistreerd stonden op een van deze vier medische opleidingen op negentienjarige leeftijd. Het was dus een retrospectief multi-cohortonderzoek.’
Hoogste inkomens
Eerder dit jaar werd haar onderzoek ‘Selection for health professions education leads to increased inequality of opportunity and decreased student diversity in The Netherlands, but lottery is no solution: A retrospective multi-cohort study’ gepubliceerd in Medical Teacher. Daaruit blijkt dat de diversiteit onder medische studenten in Nederland is afgenomen sinds de geleidelijke overgang van gewogen loting naar selectie van studenten.
Bij gewogen loting werd alleen gelet op cijfers: hoe hoger de cijfers hoe meer kans. Van een decentrale selectie kunnen ook bijvoorbeeld de motivatie, een kennistoets, of een opgebouwd cv deel uitmaken. Iedere instelling geeft zelf invulling aan de selectieprocedure. Maar een mooi cv is niet altijd eenvoudig op te bouwen, zo bleek al uit eerder onderzoek. In het CBS-onderzoek is ook duidelijk geworden dat kandidaten zonder ouders met een BIG-registratie minder vaak toegelaten worden.
Cijfers in context
Een oplossing hiervoor heeft Mulder niet zomaar paraat. Terugkeren naar het lotingssysteem is wat haar betreft geen optie. ‘De kandidatenpool is al zo geen afspiegeling meer van hun leeftijdsgenoten. Zelfs al zou je teruggaan naar loting, dan zou die ondervertegenwoordiging nog blijven. Als je kijkt naar de kandidatenpool van ons onderzoek: daarvan heeft ongeveer 60% minstens één ouder met een top-10% inkomen, en ruim 75 procent minstens één ouder die een top-20% inkomen heeft. Die ouders behoren dus tot de 20 procent Nederlanders met de hoogste inkomens. Terwijl slechts 34 procent van de zestienjarigen minstens één ouder met een top-10% inkomen heeft. Kandidaten met een Surinaamse, Turkse, Nederlands Caribische of Marokkaanse achtergrond, mannen en kandidaten zonder BIG-geregistreerde ouders zijn ondervertegenwoordigd ten opzichte van hun leeftijdsgenoten.’ Ze doet nu onderzoek naar een toelatingsprocedures in het buitenland die eerlijke kansen bevorderen. ‘Dan zie je dat de problemen rond bijvoorbeeld sociaaleconomische kansenongelijkheid overal spelen. We hebben met een expertgroep en een groep stakeholders een onderzoek uitgevoerd naar het draagvlak, zowel institutioneel als maatschappelijk, voor nieuwe methoden van toelating die in het buitenland worden toegepast. Zo bestaat in veel landen bijvoorbeeld een systeem van contextualized admissions. Dat houdt in dat je de resultaten die een kandidaat behaald heeft, of het nu gaat om bijvoorbeeld een cijfergemiddelde op de middelbare school of de score op een toelatingstoets, plaatst in de context waarin ze behaald zijn. Simpel gezegd: de 7,5 van een kind uit een laag sociaaleconomisch gezin is niet te vergelijken met de 7,5 van een kind uit een rijk gezin. Die cijfers zijn onder totaal andere omstandigheden behaald. Dus je kan het cijfer van het kind uit het arme gezin hoger waarderen. Dat is ook te onderbouwen op basis van de literatuur.’
Thuis voelen
Mulder verwijst naar een onderzoek van professor Laurence Lasselle uit Schotland, dat ertoe heeft geleid dat contextualized admissions in heel Schotland voortaan de norm is. ‘Zij vergeleek de resultaten van twee verschillende groepen kandidaten in Schotland. Een deel had voortgezet onderwijs op openbare scholen gevolgd en een deel op dure privéscholen. Ze waren op de universiteit binnengekomen met hetzelfde resultaat. Vervolgens keek ze naar de cijfers drie jaar later op de universiteit. Daaruit bleek dat de kinderen die van de openbare scholen kwamen het significant beter deden, dus hogere studieresultaten haalden en meer vakken hadden behaald dan de groep van de privéscholen. Dat liet dus zien: als je deze kinderen eenmaal toelaat en je zorgt ervoor dat ze zich thuis voelen – daar deed de universiteit alles aan – dan gaan ze excelleren.’
Sociaal-emotionele aspecten
Suzan de Winter-Koçak, eveneens onderzoeker bij KIS, ziet de uitkomst van Mulders onderzoek als een signaal. ‘Het is heel erg herkenbaar. Het zijn elementen die wij ook in onze onderzoeken tegenkomen.’ Bij de Schotse oplossing zet ze wel wat kanttekeningen. ‘Er zit een goed punt in, want als jij bepaalde middelen niet hebt, dan is een 7,5 een hele prestatie. Maar ik zie ook het gevaar van stigmatisering. Je gaat mensen anders bekijken. Ik vraag me af wat dat mentaal en emotioneel met zo’n student die hoger gewaardeerd wordt doet, en ook hoe dit door anderen wordt ontvangen.’
Volgens De Winter-Koçak is het resultaat hierin niet altijd het belangrijkste. ‘Ik heb onderzoek gedaan naar stapelaars in het onderwijs, jongeren die meerdere opleidingsniveaus hebben doorlopen en eindigen op hbo- of wo-niveau. Dat resultaat is mooi, maar zij zeggen bijvoorbeeld dat ze de weg daar naartoe als niet prettig hebben ervaren. Het heeft impact gehad op hun zelfvertrouwen, hun vertrouwen in het onderwijssysteem, in het algemeen op hun vertrouwen in de overheid. Die sociaal-emotionele aspecten wegen ook zwaar.’
Belangrijk vindt ze dat de universiteiten hun selectieprocedures onder de loep nemen. Daarin zou KIS ook wat kunnen betekenen. ‘We zouden samen kunnen kijken hoe we hier meer gelijke kansen in kunnen creëren.’